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玉里自動車学校 -入校申込-
(入校申込の際は必ずお読み下さい)
●１〜１２までの項目は必須となっておりますので、もれなく入力してください。
●この入校フォームからお申込をされた場合、入校申込用紙への記入が不要となります。
●入校日に受付にてご氏名をお知らせください。記入済みの申込用紙によるご本人の照合をいたします。
●申込内容の確認のため、こちらから電話連絡を差し上げます。

1
▲氏名
名字 名前
▲フリガナ
2
 性別
男
 女
3
 年齢 歳  
4
 生年月日 年 月 日
5
 電話番号 自宅
(自宅に電話が無い方はこちらに携帯・PHSの番号をご記入ください)
携帯・PHS
6
 現住所 郵便番号
都道府県
郡市区
(例)鹿児島市/姶良郡

それ以降の住所
( 例 ) 中央町 1-1-1
( 例 ) 中央町2-2-2 ○○ビル505
※ マンション・アパート名は必ず入力してください。
7
 本籍地
※住民票通り番地まで記入してください
8
 メール
アドレス

※確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
9
 教習コース
普通車(一種) MT AT限定  
普通車(二種) MT AT限定
大型車(一種) 大型一種
二輪車 普通 大型 小型限定
AT限定普通 AT限定大型 AT小型限定
10
 入校を
希望される時期
平成年
 月
上旬　 中旬　 下旬　 いつでもよい
11
 教習時間の希望
午前　 午後　 夜間　 いつでもよい　
その他
12
 現在お持ちの免許
(お持ちの方はご記入下さい。)
持っていない  
免許の種類 ：
免許番号（12桁） ： 入校時にお伺いします。 照会番号（5桁） ： 入校時にお伺いします
交付年月日 ： 平成 年 月 日 有効期限 ： 平成 年の誕生日まで
公安委員会 ： 免許の条件など ：
取得年月日
　　第一種（二・小・原） ： 年 月 日
　　第一種（その他） ： 年 月 日
　　第二種 ： 年 月 日


13
 身長 cm  
14
 アンケート・本校を選ばれた理由
教習生に知人がいたから
教習の内容がいいと聞いたから
近くに住んでいるから
スクールバスが便利だから
コマーシャルを見て
その他
15
 希望指導員名 ※希望される指導員がございましたらご指名ください
16
 確認の電話
(時間指定）
午前中 午後 夕方以降 いつでも
1７
 備考
入校申込の記入は以上です。
内容をご確認後、左の送信ボタンを押してください。
なお、玉里自動車学校はお客様の個人情報保護の重要性を深く認識し、お客様の個人情報の保護なくして、お客様との健全なお付き合いはあり得ないと考えております。個人情報保護法に基づき、当校の個人情報保護方針を公開して おりますので、ぜひご覧下さい。